Mindestmengen – ein Dauerthema, das jederzeit wieder aktuell werden kann

Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Mindestmengen sind umstritten. In der Frühgeborenenversorgung drängen die Kostenträger auf eine erneute Anhebung der bereits bestehenden Mindestmenge. Zugleich hat das Bundessozialgericht (BSG) seine Rechtsprechung zu Mindestmengen weiterentwickelt. Was bedeutet dies für die aktuelle Diskussion?
Dr. Bodo von Wolff
November 14, 2018

Was sind Mindestmengen?

Mindestmengen sind Mindestpatientenzahlen, die bei Krankenhausbehandlungen vom G-BA festgelegt werden können. Wer sie nicht erfüllt, wird die Leistung im nächsten Jahr regelmäßig nicht mehr anbieten dürfen. Der Gesetzgeber verlangt für die Festlegung neben der Planbarkeit der jeweiligen Krankenhausbehandlung, dass die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist.

Mindestmengen sind umstritten

Die Befürworter sehen darin generell ein Instrument zur Verbesserung der Versorgungsqualität, ein Instrument, das erforderlich sei, um eine „profitgetriebene“ die Patientensicherheit gefährdende Gelegenheitsversorgung zu unterbinden. Kritiker rügen hingegen, dass schon die Evidenz für den erforderlichen Volumen-Outcome-Zusammenhang zumeist zweifelhaft sei und dass Mindestmengen tatsächlich ganz anderen Zielen dienten, nämlich von der kostenreduzierenden Einschränkung des stationären Leistungsangebots bis hin zur Schließung von Standorten. M.a.W.: Strukturpolitik, die sich als vermeintliche Qualitätssicherung tarne, um politische Auseinandersetzungen zu vermeiden.

Die Entscheidung des 6. Senats des BSG

Die jüngste Entscheidung des BSG vom 29.11.2017 – B 6 KA 32/16 R – betrifft die in einem neuen Disease-Management-Programm- (DPM)- Vertrag vorgesehene Mindestzahl von durchschnittlich 250 Diabetes Typ 2-Patienten pro Quartal. Für das Gericht ist ein wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen Qualität und Leistungsmenge nach wissenschaftlichen Maßstäben nicht belegt und die Mindestmenge damit nichtig. Der Kläger, der in beiden Vorinstanzen unterlegen war, kann damit seine Teilnahme am genannten DPM-Programm als diabetologisch besonders qualifizierter Arzt aufrechterhalten.

Folgerungen aus der aktuellen Gerichtsentscheidung

Gemeinplatz „Übung macht den Meister“ reicht nicht

Das BSG betont nochmals, dass eine Studienlage vorliegen muss, die nach wissenschaftlichen Maßstäben einen Zusammenhang zwischen Behandlungsmenge und -qualität wahrscheinlich macht. Nicht ausreichend ist die “landläufige Erfahrung”, dass eine routinierte Praxis im Allgemeinen eine bessere Ergebnisqualität sichert als deren Fehlen.

Absage an eine Expertokratie

Das Gericht verlangt rationale nachprüfbare Begründungen. Die fraglichen Mindestfallzahlen beruhten hier auf einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Gegenüber dem BSG berief sich der G-BA auf einen „‘Konsens‘ unter den in die Beratung einbezogenen Experten“. Schriftliche Unterlagen dazu, wie dieser Konsens genau festgestellt worden ist und welche Stellungnahmen mit welchem Inhalt dabei Berücksichtigung gefunden haben, konnte der G-BA nicht vorlegen. Für das BSG war das zu wenig.

Mindestmengen nachrangig gegenüber anderen weniger belastenden Vorgaben der Qualitätssicherung

Der 6. Senat verlangt, dass Mindestmengen als Instrument der Qualitätssicherung „erhebliche Qualitätsvorteile erwarten lassen“ müssen und dass „diese Vorteile durch weniger belastende Vorgaben der Qualitätssicherung nicht ebenso erreicht werden können“. Damit schließt sich der 6. Senat ausdrücklich dem – früher ebenfalls zuständigen – 3. Senat an und wendet sich im Ergebnis gegen die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG. Der 3. Senat hatte ausdrücklich verlangt, dass die Versorgungssteuerung durch Mindestmengen „auf Ausnahmelagen beschränkt” bleiben müsse und qualifikations- und verhaltensabhängige Anforderungen Vorrang gegenüber Mindestmengen hätten. Grund hierfür sei, dass die Vorgabe einer nur in Grenzen selbst beeinflussbaren Leistungsmenge regelmäßig intensiver in die Berufsfreiheit eines Krankenhausträgers eingreife als verhältnismäßige qualitative Anforderungen an die Leistungserbringung. Der 1. Senat hatte hingegen ein solches Nachrangverhältnis verneint; rechtmäßig festgesetzte Mindestmengen seien durch andere Qualitätssicherungsmaßnahmen schon vom Grundsatz her nicht substituierbar.

Keine Strukturpolitik mittels Mindestmenge

Der 6. Senat stellt nochmals klar, dass Mindestmengen, die vorrangig dem Ziel der Begrenzung der Zahl der Leistungserbringer und nicht dem Ziel der Qualitätssicherung dienen, unzulässig sind.

Wohnortnahe Versorgung als weiteres zu berücksichtigendes Qualitätskriterium       

Das Gericht weist mit Blick auf die streitgegenständliche Behandlung von Diabetes daraufhin, dass bei der Prüfung des Zusammenhangs zwischen Menge und Qualität auch die Bedeutung des Arzt-Patienten-Kontakts „und damit auch einer wohnortnahen Versorgung“ berücksichtigt werden müsse. Entsprechendes gilt für den Eltern-Kind-Kontakt im Rahmen der häufig wochen-, ja monatelangen intensivmedizinischen Frühgeborenenversorgung. Es gibt nämlich deutliche Hinweise in der Fachliteratur, dass die Eltern ihr auf der NICU intensivmedizinisch versorgtes Kind insbesondere dann seltener besuchen, wenn das Kind extrem unreif zur Welt gekommen ist, die Eltern einen langen Anfahrtsweg haben und im Haushalt weitere Kinder zu versorgen sind. Häufige Besuche der Eltern und deren gezielte Einbindung in die Pflege insbesondere des zu frühgeborenen Kindes sind jedoch wesentliche Faktoren für die Entstehung einer stabilen Eltern-Kind-Bindung und sichern so eine möglichst ungestörte Kindesentwicklung.

Die Anhebung der Mindestpatientenzahl von derzeit 14 auf beispielsweise 30 Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1250 Gramm pro Jahr würde nach den aktuellen Versorgungszahlen (www.perinatalzentren.org) zu einem Behandlungsverbot für über 40 % der 162 Perinatalzentren Level 1 führen. Mit dem Wegfall dieser Zentren würde sich voraussichtlich auch die Versorgung sämtlicher anderen Kinder mit einem höheren Geburtsgewicht deutlich verschlechtern, zumal eine Zentralisierung dieser Leistungen nicht automatisch die erforderlichen Pflegekräfte „zentralisiert“.

Erfordernis von Übergangsregelungen, die realistische Teilnahmechancen bieten       

Das BSG verlangt zudem eine Übergangsregelung, welche den berechtigten Interessen der bereits an der Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer ausreichend schützt. Im konkreten Fall wies der 6. Senat als obiter dictum daraufhin, dass Übergangsregelungen „jedenfalls“ insoweit nicht ausreichend seien, als niedergelassene Vertragsärzte, die die Mindestpatientenzahl nicht erreichten, keine „realistische Aussicht“ hätten, die Voraussetzung für die Teilnahme durch eine Erhöhung der Patientenzahl wieder zu erfüllen. Was diese rechtliche Forderung nach weiterhin realistischen Teilnahmeaussichten der Leistungserbringer im Falle einer erhöhten Mindestmenge in der Frühgeborenenversorgung bedeutet, wird noch zu diskutieren sein.

Aus Sicht der Leistungserbringer ein Lichtblick, aber keine Entwarnung

Die Entscheidung des 6. Senats des BSG erinnert überzeugend daran, dass man genau und vorurteilsfrei die Evidenz im konkreten Versorgungsbereich sowie die Auswirkungen für die Versorgung insgesamt prüfen muss. Dabei sind insbesondere auch die Rechte der Leistungserbringer zu berücksichtigen und auf eine verhältnismäßige Ausgestaltung zu achten. Der 6. Senat ist allerdings für das Vertragsarztrecht zuständig, während die Krankenhäuser in die alleinige Zuständigkeit des 1. Senats fallen. Die Auseinandersetzungen zwischen bestimmten Senaten des BSG zeichneten sich in der Vergangenheit durch eine bemerkenswerte Härte aus. Die ausgewogenen Überlegungen des 6. Senats sollten jedoch von allen berücksichtigt werden.

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